Miten TäytäHCFA muoto

On olemassa kaksi ensisijaista standardin vaatimuksia käyttämien lomakkeiden Medicare ja kaupalliset vakuutusyhtiöt ; CMS 1500 jaUB -04 . Nämä lomakkeet , kun kutsutaan HCFA muotoja , käytetään lääkärit , tilat, sairaalat ja yksilöiden saamaan korvausta terveyspalveluihin. CMS 1500 käytetään pääasiassa toimisto käyntiä , kunUB - 04 käytetään laitoshoito tunnustukset , kotisairaanhoidon ja hoitotyön tilapalvelut . Kukin lomake vaatii tiettyjä perustietoja voidaan hyväksyä maksettavaksi . Lomakkeet voidaan jättää sähköisesti tai paperikopiona vakuutuksenantajalle. Ohjeet
CMS - 1500 Ohjeet

1

Täytä lomake kanssatyypin potilaan kattavuutta , potilaan tunnusnumero ja potilaan nimi , osoite, kaupunki, valtio ja postinumero . Muut vaaditut tiedot sisältävät potilaan syntymäaika , siviilisääty ja onkopyydetyn palvelun potilas on merkitystä heidän työ-taionnettomuus .
2

Täytäkohdissa noinvakuutetun ensisijainen ja toissijainen vakuutus kattavuus . Line 12 pyytääpotilaan allekirjoitus . Jospotilaan allekirjoitus ei voida saada , input " allekirjoitus tiedosto" tässä lohkossa .
3

Annanimiviitaten tai muu , jos sovellettavissa . Standardoitu teollisuuden diagnoosi numerot ovat verkossa 21 . Monet terveydenhuollon suunnitelmia vaatia ennakkolupa palveluista , ja jos nämä ovat tiedossa , se voidaan syöttää linjalla 23 .
4

Täytä osio 24 , joka sisältää : päivämäärät palvelun toteutus-, palvelu , ovatko palvelut suoritettu hätätilanteessa , menettelyn koodeja , toimittaja maksut , päivien tai yksiköissä tarvittaessa , ja toimittaja tunnus. Tämä tieto on standardoitu koodit Services tuli linjalla 24 on korreloi merkityt tiedot linjalla 21 ja ovat standardoituja koodeja .
5

Täytäviimeisissä jaksoissa kanssatarjoajan liittovaltion vero -tunnus, yhteensä veloituksia linja 24 , maksettu muista vakuutusyhtiöiden javelkasaldo Medicaid taiterveyttä koskeva suunnitelmaväite lähetetään , osoite palvelut suoritettu ja laskutus tarjoajan nimi, osoite , puhelinnumero ja henkilötunnus .
UB - 04 Ohjeet

6

Täytä lomake kanssalaskutus tarjoajan nimi , osoite, puhelinnumero ja maksullisia nimi ja osoite .
7

Inputpotilaan ohjaus numero . Tämä pakollinen kenttä onpotilaan yksilöllinen tunnus valittupotilaallesairaalassa .
8

Annakolminumeroinen koodi tyyppi lakiehdotuksen linja 4 . Tämä kenttä on pakollinen valituksen käsittely , kuten on linja 6 , jossa palvelujen alkaen läpi päivämäärätmaahanpääsyä tai majoitus laskutetaan .
9

Inputpotilaan nimi , syntymäaika , maahantuonnin ja-aika , tyyppi vierailun viittauslähdekohtaisesti , ja vastuuvapauden tila . Muut kentät kuten ehtokoodit , esiintyminen koodeja , arvo koodit tarvitaan vain , jos niitä sovelletaanvaatimuksia .
10

Anna tarvittavat nelinumeroinen Revenue Code linjalla 42 . Avohoidon väittää linja 43and 44 ovat tarvitaan . Täytäloput osat kanssa : päivämäärän Bill luotiin , yksikköä palvelut yhteensä maksut ja ei -kata kuluja ( lisävaruste ) .